Международные инициативы должны дополнять, а не дублировать национальные стратегии здравоохранения.

Неспособность извлечь уроки из реакции на COVID-19 может иметь серьезные последствия для глобального здравоохранения. Пандемия выявила значительные недостатки в существующей международной системе, включая отсутствие координации между многочисленными организациями и неравное распределение вакцин между странами с высоким и низким доходом.

Мировые органы здравоохранения сейчас рискуют повторить прошлые ошибки при проведении мер в ответ на вспышку оспы обезьян в Африке к югу от Сахары. Этот кризис демонстрирует знакомую проблему разобщенности в координации действий доноров, что ведет к медленному и недостаточному увеличению финансирования. Страны, находящиеся на переднем крае этой вспышки, по-прежнему испытывают недостаток систем и финансовых ресурсов для эффективного контроля над распространением болезни.

Страны с низким и средним доходом срочно нуждаются в дополнительных ресурсах в сфере здравоохранения. При этом необходимо эффективно расходовать имеющиеся средства и улучшать координацию деятельности международных доноров из государственного и частного секторов. Развивающиеся страны не выделяют достаточно внутренних ресурсов на здравоохранение, а громоздкая структура донорской поддержки снижает эффективность внешнего финансирования.

Комплексный подход, в рамках которого отдается приоритет укреплению национальных систем здравоохранения и предусматривается интеграция глобальных инициатив в национальные стратегии, может оказать долговременное влияние на результаты работы здравоохранения в этих странах.

Сложный диагноз

Нет какой-то одной причины плохого состояния систем здравоохранения в столь многих развивающихся странах. Оно является следствием слабости государственных финансов, недостаточности внешней помощи, а также неадекватной координации между национальными правительствами и международными донорами.

Небольшие и неосвоенные бюджеты. В последнее время государственные расходы на здравоохранение в странах с низким и средним доходом стойко оставались ниже 2 процентов ВВП, что примерно вдвое меньше, чем эти страны тратят на образование. Возможно, это отражает представления министров финансов, что достаточный вклад вносят доноры. Как показывают предварительные данные, расходы увеличились во время COVID-19, но с тех пор многие страны сократили их до уровня, наблюдавшегося до пандемии.

Это особенно тревожно, учитывая растущий спрос на услуги здравоохранения и увеличение бремени неинфекционных болезней, таких как сердечно-сосудистые заболевания, рак и диабет, которые становятся все более распространенными из-за старения населения, роста загрязнения окружающей среды и изменения образа жизни, связанного с повышением доходов.

А деньги, выделяемые на здравоохранение, часто расходуются не полностью, особенно в странах Африки к югу от Сахары. По имеющимся оценкам на базе постоянных цен 2020 года, неполное освоение бюджетов в секторе здравоохранения ведет к потерям в размере 4 долларов на человека. Эти потери эквивалентны расходам на первичную медико-санитарную помощь в расчете на одного человека в странах Африки к югу от Сахары с низким доходом.

Низкие поступления, высокая задолженность. Сбор налогов в странах с низким и средним доходом не увеличивается, что лишает ресурсов здравоохранение и другие социальные сектора. В некоторых странах с низким доходом налоговые поступления составляют менее 10 процентов ВВП, что значительно ниже рекомендуемого МВФ уровня в 15 процентов.

В то же время некоторые развивающиеся страны тратят более трети собранных налоговых поступлений на обслуживание внутреннего и внешнего долга, что еще больше ограничивает расходы на образование и здравоохранение. Достижения предыдущих инициатив по облегчению бремени задолженности, таких как Инициатива в отношении бедных стран с высоким уровнем задолженности середины 1990-х годов и Инициатива по облегчению бремени задолженности на многосторонней основе 2005 года, сходят на нет, по мере того как страны снова оказались в долгах.

Стагнация донорской помощи. В течение примерно двух десятилетий до пандемии объем помощи в сфере здравоохранения оставался на уровне приблизительно 1 процента ВВП стран с низким и средним доходом, а затем отмечалось лишь небольшое ее увеличение. Перспективы помощи в будущем представляются слабыми, учитывая давление на бюджет в странах-донорах и сдвиги в геополитической динамике.

Поскольку страны-доноры уделяют первоочередное внимание сокращению своего собственного высокого долга и тратят больше средств на оборону и заботу о стареющем населении, значительное увеличение помощи в области здравоохранения странам с низким и средним доходом представляется маловероятным.

Фрагментация. Внешняя помощь в области здравоохранения часто нестабильна, и ее приоритетом являются глобальные задачи, а не национальные потребности. Широкое распространение получили программы по борьбе с конкретными заболеваниями, известные как «вертикальные фонды», которые привели к фрагментации этого ландшафта, когда множество доноров действуют независимо друг от друга, дублируя усилия и порождая неэффективность.

За последние 15 лет количество доноров всех видов помощи удвоилось, а численность донорских ведомств утроилась. При этом финансовые потоки доноров выросли лишь на 50 процентов, а размер как официальных грантов, так и официальных потоков сократился (см. рис. 1).

Доноры предъявляют требования к странам-получателям помощи для обеспечения надлежащего расходования средств ввиду озабоченности качеством управления. Эти требования продиктованы благими намерениями, но являются обременительными. Они увеличивают стоимость освоения внешних ресурсов и удорожают развитие собственного государственного потенциала в сфере здравоохранения.

«Локализация» помощи. Многие двусторонние доноры направляют помощь через неправительственные организации на местах, а не напрямую через органы здравоохранения принимающих стран. Недавние инициативы, в том числе Агентства США по международному развитию, привели к расширению участия местных неправительственных организаций в помощи на цели здравоохранения. Этот процесс называется «локализацией».

Продолжение внебюджетного финансирования в форме грантов через местные НПО может продлить зависимость от иностранной помощи и привести к негативным стимулам для увеличения внутреннего финансирования. Это также может отвлекать жизненно важных медицинских работников из национальных министерств здравоохранения и создавать проблемы координации деятельности между официальными органами страны и другими донорами.

Комплексный подход

Лечение для этого сложного диагноза требует перехода от узкоцелевых мероприятий, направленных на борьбу с конкретными заболеваниями, к комплексным подходам, учитывающим сложную взаимосвязь между медицинскими, экономическими и социальными факторами. Это не требует революционного подхода: в Повестке дня 2023 года, принятой в Лусаке, содержится призыв к более тесному согласованию глобальных инициатив в области здравоохранения с системами здравоохранения конкретных стран и первичной медико-санитарной помощью в Африке в соответствии с Парижской декларацией 2005 года об эффективности помощи.

Чтобы добиться продвижения в этой повестке дня, мировому сообществу здравоохранения целесообразно признать необходимость реформ и взять на себя обязательство придерживаться подхода, укрепляющего системы здравоохранения стран и интегрирующего глобальные инициативы в национальные стратегии. В конечном счете ни одна страна, независимо от уровня доходов, не добилась всеобщего охвата населения здравоохранением без значительного увеличения государственных расходов.

Самим странам следует все больше полагаться на свои собственные ресурсы, которые отличаются большей стабильностью. Цель должна заключаться в том, чтобы финансировать все или большинство основных видов деятельности в области здравоохранения за счет внутренних ресурсов. Для этого странам с низким и средним доходом необходимо увеличить государственные поступления. По оценкам МВФ, эти страны способны со временем мобилизовать дополнительные ресурсы в размере 5–9 процентов ВВП.

Страны могут добиться этого за счет укрепления национальных налоговых систем путем расширения налоговой базы и повышения степени соблюдения налогового законодательства. Чтобы быстро получить дополнительные доходы, многие страны рассматривают вариант повышения налогов на табак. Такой подход может обеспечить дополнительный доход в краткосрочной перспективе, но такие налоги не являются долгосрочным решением: со временем потребление, скорее всего, снизится, что и является основной целью данного налога. В конечном счете задача должна заключаться в снижении зависимости сектора здравоохранения от донорских средств.

На международном уровне доноры должны согласовывать свои усилия с первоочередной задачей стран, заключающейся в достижении всеобщего охвата населения услугами здравоохранения. Это может значительно улучшить координацию деятельности вертикальных фондов здравоохранения по конкретным заболеваниям, обеспечивая постепенное расширение результатов их работы и уменьшая неэффективность расходов. Это лекарство не ново: Парижская декларация 2005 года нацелена на повышение результативности помощи и может послужить необходимой основой для согласования деятельности доноров с национальными стратегиями в области здравоохранения. (Тем не менее, всегда могут возникать трения, поскольку доноры часто отдают предпочтение вертикальным фондам, которые демонстрируют результаты их собственным законодателям и другим заинтересованным сторонам).

Еще одним шагом к улучшению координации и подотчетности мог бы стать постоянный глобальный координационный орган по вопросам здравоохранения и финансов. Образцом такого органа служит Совместная целевая группа по финансам и здравоохранению Группы двадцати, созданная в ответ на пандемию COVID-19. В ней объединялись представители министерств финансов и здравоохранения, а также основные участники глобальной системы здравоохранения, что позволило улучшить координацию и сократить дублирование. Совместно со Всемирным банком и Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) постоянный координационный орган стал бы форумом для диалога, сотрудничества и достижения прозрачности между заинтересованными сторонами в глобальных вопросах здравоохранения и финансов.

 

Устойчивые системы

Такая координация должна также предусматривать улучшения в сфере закупок. Объединенные системы донорских фондов могут снизить неэффективность и укрепить государственные финансовые системы стран-получателей и их потенциал в области закупок.

Консолидация может начаться с таких организаций, как Глобальный альянс по вакцинам и иммунизации и Глобальный фонд, которые могут адаптировать свои системы отчетности для эффективного использования объединенных закупок. Со временем в этот подход могут быть включены и другие важнейшие доноры, такие как ЮНИСЕФ, ВОЗ и организации, уполномоченные закупать медицинские товары.

Чтобы завершить лечение, министерствам финансов и здравоохранения следует добиться понимания, почему им бывает трудно израсходовать уже имеющиеся бюджетные средства. МВФ и многосторонние банки развития оказывают помощь в совершенствовании управления государственными финансами в целом, но им нужно уделять особое внимание вопросам улучшения исполнения бюджета в секторе здравоохранения. Министерство финансов, вероятно, не будет увеличивать бюджетные ассигнования, если министерство здравоохранения не может израсходовать имеющийся бюджет.

Большинство стран с низким и средним доходом значительно отстают в выполнении своих Целей устойчивого развития в области здравоохранения. Материнская смертность остается высокой: в 2020 году от беременности и родов умерло более 287 000 женщин. Темпы снижения детской смертности слишком низки для достижения целевых показателей, а предотвратимые проблемы, такие как неонатальные состояния, пневмония и диарея, в 2022 году по-прежнему вызвали почти 5 миллионов смертей. Несмотря на доступные недорогие и эффективные технологии, ожидается, что 59 стран не достигнут целевого показателя по смертности среди детей в возрасте до пяти лет.

Мировое сообщество здравоохранения может изменить сложившуюся ситуацию и проложить новый курс к интегрированным, устойчивым системам здравоохранения, согласованным с более широкими целями в области экономики и развития. Приверженность цели и сотрудничество позволят построить более здоровый и справедливый мир для всех.

Мнения, выраженные в статьях и других материалах, принадлежат авторам и не обязательно отражают политику МВФ.