Las iniciativas internacionales deben complementar las estrategias de salud nacionales, no duplicarlas
Ignorar las lecciones de la respuesta a la COVID-19 podría acarrear serias consecuencias para la salud mundial. La pandemia expuso las graves deficiencias del marco internacional actual, tales como la falta de coordinación entre las múltiples organizaciones y la distribución desigual de vacunas entre países de ingreso bajo y de ingreso alto.
Las autoridades de salud internacionales corren ahora el riesgo de repetir los errores del pasado ante el brote de viruela símica en África subsahariana. Esta crisis pone de relieve el consabido problema de la fragmentación en la coordinación entre donantes, que conduce a lentos e insuficientes incrementos del financiamiento. Los países en primera línea de la lucha contra el brote carecen de los sistemas y recursos financieros necesarios para gestionar eficazmente la propagación de la enfermedad.
Los países de ingreso bajo y mediano necesitan con urgencia recursos de salud adicionales. No obstante, los recursos existentes deben utilizarse de manera eficiente y es necesario mejorar la coordinación entre los donantes internacionales, tanto públicos como privados. Las economías en desarrollo no destinan suficientes recursos internos a la salud, y una estructura compleja de donantes socava el financiamiento externo.
Un enfoque multidireccional que priorice el fortalecimiento de los sistemas de salud en cada país e integre las iniciativas globales en las estrategias nacionales podría tener un impacto duradero sobre los resultados de salud en estos países.
Un diagnóstico desalentador
No existe una única razón que explique el mal estado de los sistemas de salud en tantas economías en desarrollo. Más bien, esta situación parece deberse a una combinación de factores: debilidad de las finanzas públicas, insuficiencia de la ayuda exterior y una mala coordinación entre los gobiernos nacionales y los donantes internacionales.
Presupuestos reducidos y no ejecutados: el gasto público en salud en los países de ingreso bajo y mediano se ha estancado recientemente por debajo del 2% del PIB, aproximadamente la mitad de lo que estos países destinan a educación, algo que podría indicar que los ministros de finanzas asumen que los donantes ya están aportando lo suficiente. El gasto aumentó durante la COVID-19, pero a juzgar por los datos preliminares, muchos países lo han recortado de nuevo a niveles prepandémicos.
Esto resulta especialmente preocupante en vista de la creciente demanda de servicios de salud y de la carga cada vez mayor de enfermedades no transmisibles, como las cardiopatías, el cáncer y la diabetes, que han aumentado debido al envejecimiento de la población, a una mayor contaminación ambiental y a cambios en los estilos de vida asociados con ingresos más altos.
Además, los fondos asignados a los presupuestos de salud a menudo no se ejecutan por completo, especialmente en África subsahariana. Se estima que este gasto insuficiente en el sector de la salud representa una pérdida de USD 4 por persona, a precios constantes de 2020, una cantidad equivalente al gasto per cápita en atención primaria en los países subsaharianos de ingreso bajo.
Ingresos bajos, deuda alta: la recaudación fiscal en los países de ingreso bajo y mediano se ha estancado, privando de recursos a la salud y a otros sectores sociales. En algunos países de ingreso bajo, los ingresos fiscales no llegan al 10% del PIB, muy por debajo del 15% recomendado por el FMI.
A su vez, algunas economías en desarrollo destinan más de un tercio de los ingresos fiscales al servicio de la deuda interna y externa, lo cual limita aún más el gasto en educación y salud. Los beneficios de anteriores iniciativas de alivio de la deuda, como la Iniciativa para los Países Pobres Muy Endeudados de mediados de la década de 1990 y la Iniciativa para el Alivio de la Deuda Multilateral de 2005, se han ido perdiendo a medida que los países han vuelto a endeudarse.
Estancamiento de la ayuda de los donantes: la ayuda para salud se mantuvo alrededor del 1% del PIB de los países de ingreso bajo y mediano durante las dos décadas anteriores a la pandemia, y experimentó un ligero aumento después. Las perspectivas de ayuda futura no son alentadoras, dada la presión fiscal en los países donantes y la cambiante dinámica geopolítica.
A medida que los países donantes priorizan la reducción de su elevada deuda y aumentan el gasto en defensa y en el cuidado de sus poblaciones envejecidas, parece poco probable un incremento significativo de la ayuda para salud dirigida a los países de ingreso bajo y mediano.
Fragmentación: la ayuda externa para salud suele ser volátil y prioriza las agendas internacionales sobre las necesidades nacionales. Los programas específicos por enfermedad, conocidos como “fondos verticales”, han proliferado, generando un panorama fragmentado de múltiples donantes que operan de manera independiente, lo cual duplica esfuerzos y provoca ineficiencias.
En los últimos 15 años, el número de donantes de todo tipo de ayuda se ha duplicado y el número de organismos donantes se ha triplicado. Sin embargo, los flujos financieros de los donantes solo han aumentado un 50%, mientras que el volumen tanto de las subvenciones oficiales como de los flujos oficiales de capital ha disminuido (véase el gráfico 1).
Los requisitos que los donantes imponen a los países receptores para garantizar un uso adecuado de los fondos, motivados por preocupaciones sobre la gobernanza, son bienintencionados pero complejos. Estos requisitos aumentan el costo de absorber los recursos externos y encarecen el desarrollo de las capacidades propias de los países en los organismos de salud.
“Localización” de la ayuda: muchos donantes bilaterales canalizan la ayuda a través de organizaciones no gubernamentales (ONG) sobre el terreno, en lugar de hacerlo directamente mediante las autoridades de salud del país receptor. Iniciativas recientes, como las de la Agencia de Estados Unidos para el Desarrollo Internacional, han incrementado la participación de las ONG locales en la ayuda para salud, un proceso conocido como “localización”.
Mantener el financiamiento mediante subvenciones extrapresupuestarias a través de ONG locales puede prolongar la dependencia de la ayuda exterior y crear incentivos perniciosos para el aumento del financiamiento interno. También puede alejar a los profesionales sanitarios esenciales de los ministerios de salud locales y generar problemas de coordinación entre las autoridades del país y otros donantes.
Enfoque integrado
Abordar este complejo diagnóstico requiere pasar de intervenciones centradas en un solo objetivo, dirigidas a controlar una enfermedad específica, a enfoques integrados que tengan en cuenta la compleja interacción entre factores sanitarios, económicos y sociales. No se necesita un cambio revolucionario: la Agenda de Lusaka de 2023 instó a una mayor armonización de las iniciativas internacionales de salud con los sistemas de salud y la atención primaria de los países africanos, en consonancia con la Declaración de París sobre la Eficacia de la Ayuda de 2005.
Para avanzar en esta agenda, la comunidad internacional de la salud haría bien en reconocer la necesidad de reformas y comprometerse con un enfoque que refuerce los sistemas de salud de los países e integre las iniciativas globales con las estrategias nacionales. Después de todo, ningún país, independientemente de su nivel de ingresos, ha alcanzado la cobertura sanitaria universal sin un aumento significativo del gasto público.
A nivel interno, los países deben depender cada vez más de sus propios recursos, que son más estables. El objetivo debería ser financiar todas o la mayoría de las actividades básicas de salud con fondos nacionales. Para ello, los países de ingreso bajo y mediano deben aumentar los ingresos. Con el tiempo, estos países podrían aumentar su recaudación entre un 5% y un 9% del PIB, según estimaciones del FMI.
Para conseguir ese objetivo, los países pueden fortalecer sus sistemas fiscales nacionales, ampliando la base impositiva y mejorando el cumplimiento tributario. Como manera de acelerar la generación de ingresos adicionales, muchos países están considerando aumentar los impuestos sobre el tabaco. Este método puede proporcionar ingresos adicionales a corto plazo, pero estos impuestos no son una solución a largo plazo, ya que es probable que el consumo disminuya con el tiempo, lo cual es precisamente una meta fundamental de ese impuesto. En última instancia, el objetivo ha de ser una menor dependencia de los fondos de donantes para el sector de la salud.
A nivel internacional, los donantes deben alinear sus esfuerzos con la prioridad de los países de alcanzar una cobertura sanitaria universal. Esto podría mejorar considerablemente la coordinación de los fondos de salud para enfermedades específicas, permitiendo una expansión gradual de los servicios y reduciendo la ineficiencia en el gasto. Lo cual, en realidad, no es nada nuevo: la Declaración de París de 2005 busca aumentar la eficacia de la ayuda y podría ofrecer el marco necesario para alinear las actividades de los donantes con las estrategias nacionales de salud. (Sin embargo, es probable que persistan las tensiones, ya que los donantes suelen preferir fondos verticales que muestren resultados a sus propios legisladores y demás partes interesadas).
La creación de un organismo internacional permanente de coordinación en salud y finanzas supondría un paso más para mejorar la coordinación y la rendición de cuentas. El Grupo Especial Mixto sobre Finanzas y Salud del G20, creado en respuesta a la pandemia de COVID-19, es un ejemplo de este tipo de organismo, que reunió a los ministerios de finanzas y salud y a los principales actores internacionales de la salud, facilitando una mejor coordinación y reduciendo la duplicación de esfuerzos. Junto con el Banco Mundial y la Organización Mundial de la Salud (OMS), un organismo de coordinación permanente serviría como foro para el diálogo, la colaboración y la transparencia entre las partes interesadas de la salud y las finanzas a nivel mundial.
Sistemas sostenibles
Esta coordinación debería conllevar una mejora de las adquisiciones. Los sistemas de adquisiciones conjuntas para los fondos de donantes pueden reducir la ineficacia y fortalecer los sistemas financieros públicos y la capacidad en materia de adquisiciones de los países receptores.
La consolidación podría comenzar con organizaciones como la Alianza Mundial para Vacunas e Inmunización y el Fondo Mundial, que podrían adaptar sus sistemas de información para utilizar eficazmente las adquisiciones conjuntas. Con el tiempo, este enfoque podría incluir a otros donantes clave, como UNICEF, la OMS y las entidades responsables de la adquisición de productos sanitarios.
Para completar esta estrategia, los ministerios de finanzas y de salud deben comprender por qué puede resultar difícil ejecutar los presupuestos asignados. El FMI y los bancos multilaterales de desarrollo brindan asistencia para fortalecer la gestión de las finanzas públicas en general, pero deberían poner mayor énfasis en mejorar la ejecución presupuestaria en el sector de la salud. El ministro de finanzas probablemente no aumentará la asignación presupuestaria si el ministro de salud no logra ejecutar el presupuesto ya asignado.
La mayoría de los países de ingreso bajo y mediano están muy lejos de alcanzar sus Objetivos de Desarrollo Sostenible relacionados con la salud. La mortalidad materna sigue siendo elevada: más de 287.000 mujeres murieron debido a complicaciones en el embarazo y el parto durante 2020. La reducción en la mortalidad infantil es insuficiente para cumplir los objetivos, y problemas prevenibles como las afecciones neonatales, la neumonía y la diarrea aún causaron casi 5 millones de muertes en 2022. Pese a la disponibilidad de tecnologías eficaces y de bajo costo, se prevé que 59 países no cumplan el objetivo de mortalidad infantil en menores de cinco años.
La comunidad internacional de la salud puede cambiar el statu quo y trazar un nuevo rumbo hacia sistemas de salud integrados y sostenibles, alineados con objetivos económicos y de desarrollo más amplios. El compromiso y la colaboración pueden dar lugar a un mundo más saludable y equitativo para todos.
VICTORIA FAN fue investigadora principal en el Centro para el Desarrollo Global (CGD).
SANJEEV GUPTA es investigador principal en el Centro para el Desarrollo Global (CGD).
Las opiniones expresadas en los artículos y otros materiales pertenecen a los autores; no reflejan necesariamente la política del FMI.
