Reformar la atención de la salud no es tarea fácil. Por una parte, brindar acceso a un sistema asequible es algo primordial. Pero el gasto sanitario está sometiendo las arcas del Estado a una presión enorme ―y creciente― en el mundo entero.
¿Cómo corregir esta situación? ¿Qué pueden hacer los gobiernos para brindar a la ciudadanía los cuidados que le prometieron, sin arruinar el presupuesto?
En un estudio reciente, el Departamento de Finanzas Públicas del FMI intenta ayudar a dilucidar estas disyuntivas, presentando las proyecciones del gasto en salud pública de 50 países avanzados y emergentes, y proponiendo opciones de reforma.
Economías avanzadas
Primero, lo básico. En las economías avanzadas, el gasto sanitario originó por sí solo alrededor de la mitad del aumento del presupuesto público registrado en los 40 últimos años. Si no hacemos algo al respecto, ese aumento galopante continuará. Según las proyecciones, el gasto en salud pública subirá 3 puntos porcentuales del PIB en las economías avanzadas a lo largo de los 20 próximos años, empujado por el envejecimiento de la población, pero fundamentalmente por los avances técnicos y la aparición de tecnologías mejores y más costosas. Es, ni más ni menos, una perspectiva imposible de financiar.
El control del gasto exige reformas, pero que sean a la vez equitativas y protejan el acceso a la atención básica de la salud para quienes la necesiten, sobre todo los pobres. La situación parece extrema, pero existen alternativas. La experiencia muestra que las reformas pueden ayudar a desacelerar el crecimiento del gasto de manera eficiente y equitativa.
Según nuestras determinaciones, las estrategias de reforma más prometedoras son las que combinan el control presupuestario desde arriba hacia abajo y mejoran la eficiencia desde abajo hacia arriba.
Los sistemas presupuestarios que fijan un tope para el gasto sanitario total e imponen una supervisión central estricta pueden ser poderosos incentivos para la moderación del gasto. Entre los países cuyo gasto público tradicionalmente ha registrado los aumentos más bajos, Italia, Japón y Suecia recurren más a menudo a topes presupuestarios.
Las reformas desde abajo hacia arriba contribuyen a controlar los costos al promover la eficiencia. Eso permite mejorar y ampliar la prestación de servicios a los pacientes con un volumen determinado de recursos. Cabe mencionar los siguientes ejemplos:
- Fortalecimiento de los mecanismos de mercado: ampliar la oferta de aseguradores, permitir más competencia entre aseguradores y proveedores, y recurrir con más frecuencia al suministro del sector privado (p. ej., Alemania y Japón).
- Modificar el sistema de remuneración de doctores y hospitales: abandonar el reembolso a proveedores por servicios prestados para adoptar sistemas de administración y contratación más avanzados, con incentivos automáticos para que los proveedores eviten el derroche y mejoren los servicios (p. ej., Alemania e Italia).
- Un uso más generalizado del seguro privado también puede contribuir a frenar el gasto sanitario (p. ej., Australia, Canadá y Francia).
No olvidemos que también entra en juego la equidad. La reforma encaminada a moderar los costos debe evitar en la medida de lo posible que los pobres se vean perjudicados. La mayoría de las economías avanzadas han logrado el acceso universal a la atención básica de la salud, y la reforma debe proteger esta red de protección.
A pesar de lo prometedor de estas reformas, es importante reconocer que quizá no basten para impedir que el gasto en salud pública suba, como porcentaje del PIB, en algunos países. En ese caso, el ajuste fiscal posiblemente exija recortes aún más profundos de otros gastos o mayores aumentos de los ingresos.
Economías emergentes
En las economías emergentes los retos son un poco diferentes. De acuerdo con las proyecciones para este grupo, el gasto público en atención de la salud apenas subirá alrededor de 1 punto porcentual del PIB en el transcurso de los 20 próximos años. Un desafío fundamental consiste en mejorar la red de protección sanitaria, ya que los indicadores como la esperanza de vida y la mortalidad infantil son sustancialmente más bajos. Es necesario hacer más énfasis en la prevención y la atención primaria ―lo cual requerirá modificar los incentivos financieros para los proveedores―, y también en la lucha contra las enfermedades infecciosas y la mejora de los cuidados en las zonas rurales más pobres.
En muchos mercados emergentes, el principal reto es la ampliación de la atención básica de la salud. En estos países, sobre todo los de Asia y América Latina, hay margen para incrementar el gasto. Para que la cobertura sea asequible y lo más extensa posible, el sistema público debe concentrarse en brindar primero los servicios más esenciales. Tailandia y Chile han logrado expandir la cobertura básica a un costo fiscal bajo, y su experiencia encierra lecciones valiosas para otros países.
Pero en los países donde el acceso a los cuidados sanitarios ya está difundido, el desafío consiste en imprimir más eficiencia al gasto público para evitar que se desboque en el futuro. Eso reviste especial relevancia en Europa oriental, donde los presupuestos están comprimidos.
Más allá de las diferencias obvias, los mercados avanzados y emergentes tienen algo muy básico en común: todos necesitan hacer rendir más el gasto en salud pública.
